Helen Cristina dos Santos Souza ¹, Vinicius Henrique Ferreira Monteiro ², Eliane Aparecida de Mello Troncoso ³, Natascha Cristina Nogueira do Nascimento⁴ , Mariane Senna da Silva⁵ e Maurício de Nassau Machado⁶ 

Endereço correspondente: Helen Cristina dos Santos Souza – São Jose do Rio Preto, SP – Brazil – E-mail: hcristina065@gmail.com

Submissão: 13 de Dezembro, 2021 – Aceito: 28 de Dezembro, 2021

DOI: https://doi.org/10.55703/27644006010204

RESUMO

Os processos de amputações acometem em grande porcentagem indivíduos que apresentam comorbidades como Diabetes e Hipertensão que fazem parte das Doenças arteriais obstrutivas periféricas, onde através de alterações vasculares delimitam a sensibilidade dos membros, causando úlceras que podem evoluir para a amputação após processo de necrose. Este estudo teve como objetivo investigar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes submetidos a amputações em uma enfermaria no Hospital de Base. Trata-se de uma pesquisa observacional, exploratória e quantitativa a partir da coleta de dados de prontuários de pacientes atendidos pelo serviço de Fisioterapia. É possível concluir que a Hipertensão e a Diabetes afetam diretamente estes pacientes, visto que as duas mantêm uma porcentagem de 71,3% dos 26 prontuários analisados.

Sendo um dos recursos terapêuticos mais antigos da medicina, a amputação é definida como a remoção total ou parcial de uma extremidade com a intenção de proporcionar ao indivíduo o alívio dos sintomas, melhora ou preservação de suas funções motoras e melhora da qualidade de vida. Representando em torno de 85%, as amputações de membros inferiores podem trazer ao indivíduo complicações como infecções, necrose, dor fantasma, hematomas, além do risco de novas internações (1,2).

Dentre as causas de amputações podemos encontrar as de etiologia traumáticas e não traumáticas, onde a primeira ocorre geralmente em decorrência de acidentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo, responsáveis estas por cerca de 20% das amputações de membros inferiores. A remoção de um membro por este tipo de etiologia ocorre em consequência à fraturas expostas, lesões em esmagamento que geram atraso na revascularização e posterior necrose. Em relação às amputações de etiologia não traumáticas podemos destacar como principais fatores causais as doenças arteriais obstrutivas periféricas (DAOP) que são caracterizadas por gradual redução do fluxo sanguíneo devido ao enrijecimento e estreitamento dos vasos que transportam o sangue para as extremidades, sendo mais comuns em membros inferiores do que nos superiores, geralmente são ocasionadas devido a presença de placas ateroscleróticas ou aterotrombóticas, que são o resultado do acúmulo de placas de ateroma nas paredes das artérias decorrentes de gorduras, células inflamatórias, cálcio e proteínas. Estas alterações poderão resultar em dor, feridas que não cicatrizam, ulcerações e necrose (3, 4, 5, 7, 8, 9).

Dentre os fatores de risco relacionados às DAOP podemos incluir diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial, tabagismo e idade avançada. Sendo responsável por cerca de 50% dos casos de amputações, o diabetes justifica-se devido à redução da sensibilidade em extremidades (alteração nomeada como neuropatia diabética envolvendo alterações funcionais ou estruturais nas fibras nervosas sejam elas motoras, sensitivas ou autonômicas) levando o indivíduo a perda da percepção de traumas nos pés que podem evoluir a partir de ulcerações (descritas como lesões cutâneas que podem se desenvolver até a região mais profunda dos tecidos) e infecções, chegando ao nível de amputação (6, 7, 10, 11).

Apesar das complicações, o processo de amputação ocorre apenas quando o controle de úlceras e infecções se torna inviável, e tal acometimento se torna um risco para a vida do indivíduo (12).

O presente estudo tem como objetivo caracterizar e demonstrar o perfil epidemiológico de pacientes submetidos a amputações de etiologia não traumática que receberam atendimento fisioterapêutico durante o período de internação em uma enfermaria no Hospital de Base.

Trata-se de um estudo observacional, exploratório e quantitativo através da coleta de dados em prontuários, retrospectivamente, em bancos de dados eletrônico (prontuário hospitalar eletrônico) no período de Fevereiro a Setembro de 2020, buscando informações sobre o perfil clínico de pacientes amputados, de etiologia não traumática, onde foram coletados os seguintes dados: Idade, gênero, estado civil, escolaridade, comorbidades, níveis de amputação, bem como o tempo de permanência no setor. Foram considerados como critério de inclusão dos prontuários pacientes que foram atendidos pelo serviço de Fisioterapia na enfermaria e acometidos por amputações de etiologia não traumática, e os critérios de exclusão remetem a prontuários que não apresentaram dados ou foram preenchidos de forma incompleta. O material bibliográfico foi coletado em bases de dados eletrônicas (SciELO,Lilacs,Medline) através dos descritores: Amputação, Fisioterapia e Perfil epidemiológico.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/ FAMERP, e aprovada sob o CAAE: 38681020.0.0000.5415

Foram coletados dados de 26 prontuários dos pacientes amputados atendidos na enfermaria. Relacionados à faixa etária, o maior acometimento ocorre na população idosa que corresponde a 88,5%, seguidos por indivíduos de 41 a 50 anos em 7,7% que corresponde a um total de 02 pacientes. Entre 31 e 40 anos foram analisados os prontuários de 3.8 % correspondendo a apenas 01 paciente e de 16 a 30 anos um percentual de 0%.

Em relação ao gênero, os acometimentos por amputações no gênero feminino trazem um total de 14 prontuários (53,8%), já no masculino o percentual fica em 46,2% (12).

 

Gráfico 2 — Gênero.

Quando relacionado ao Estado civil obtivemos dos dados coletados: 03 solteiros (11,5%) e 04 em União Estável (15,4%). O percentual de casados representa pouco mais da metade dos prontuários (53,8%), 02 viúvos (7,7%) e 03 divorciados (11,5%).

 

Gráfico 3 — Estado Civil.

Gráfico 4 — Comorbidades.

Em relação à escolaridade 65,4% dos prontuários analisados são de pacientes que concluíram ou não o ensino fundamental, 19,2% cursaram ou concluíram o ensino médio, 11,5 % não são alfabetizados e apenas 3,8% concluíram o ensino superior.

Gráfico 5 — Escolaridade.

Nos níveis de amputações dos prontuários analisados fica evidente que os membros inferiores são os mais acometidos com uma porcentagem de 96,2% representando um total de 25 pacientes.

Gráfico 6 — Níveis de amputação.

Destaca-se o menor tempo de permanência no setor (1 a 5 dias) em um percentual de 42,3% dos pacientes amputados. Seguido por 30,8% dos indivíduos que após o procedimento cirúrgico permanecem em internação de 6 a 10 dias, e apenas 3,8% permaneceram por mais de 15 dias na unidade.

Tabela 1 — Tempo de permanência no setor

No presente estudo foi possível observar a prevalência das amputações de membros inferiores, estando diretamente relacionadas às comorbidades que nestes pacientes tiveram maior incidência de Hipertensão e Diabetes Mellitus (DM).

As amputações de MMII mantêm-se como um processo prevalente na prática clínica, estando estas poucas vezes relacionadas a acidentes, nos trás a realidade de uma população que continua adquirindo comorbidades e evoluindo para as amputações, pois mesmo que haja intervenções como a revascularização periférica, a mesma não irá interferir no curso natural da doença (13, 14).

Em relação à Hipertensão arterial (HA), os níveis de pressão sistólica e diastólica estão intimamente ligadas a complicações ateroscleróticas, visto que níveis elevados de pressões podem ocasionar lesões na íntima dos vasos, podendo gerar aneurismas, além de placas ateroscleróticas e na presença destas placas um aumento de pressão pode atuar no deslocamento das mesmas, levando a uma obstrução, seja localizada ou de maior extensão, podendo atingir também o território coronário. Além destas alterações, a HA atua na progressão e no desenvolvimento da DM, sendo quase sempre parte de uma síndrome incluindo resistência à insulina, intolerância à glicose, dislipidemia, obesidade e DAC, fatores predisponentes para o desenvolvimento de úlceras e amputações de membros inferiores (15, 16, 22).

O diabetes mellitus ocorre a partir de um comprometimento no metabolismo da glicose, juntamente com outras substâncias que também atuam na produção de energia, gerando mal aproveitamento da glicose pelas células devido a ausência de insulina ou a incapacidade da mesma em desempenhar suas funções, resultando em uma hiperglicemia crônica. No indivíduo diabético as alterações metabólicas geram aumento no risco da aterogênese, dentre estas alterações podemos destacar: aumento da agregação plaquetária, produção de fibrinogênio e alteração da viscosidade sanguínea, além de apresentarem maior calcificação da parede dos vasos e elevado número de células inflamatórias (17, 23).

Como uma das complicações, surge a neuropatia diabética nomeada assim por ocorrer em diabéticos que não apresentam outras causas que possam levar à neuropatia. Esta alteração consiste em um distúrbio no nervo periférico seja por degradação axonal e atrofia ou por alteração nas células de Schwann, levando a desmielinização, causando redução de velocidade da propagação do impulso nervoso ou até mesmo bloqueio dele, podendo ser dividida em sensitiva, motora e autonômica, onde uma gera lesão progressiva da sensibilidade dolorosa, envolve temperatura, pressão e propriocepção, outra desenvolve fraqueza e atrofia dos músculos e a autonômica permite ressecamento da pele devido a diminuição da secreção sudorípara (17, 18).

No presente estudo os indivíduos tabagistas representam um total de 11,5% dos prontuários analisados, sua relação com alterações como a Diabetes ocorre devido a complicações geradas pelo tabaco como Síndrome metabólica e alterações na função renal onde as células encontrarão maior dificuldade na absorção da glicose, causando maior resistência à insulina (24).

Devido à possibilidade de que alguns indivíduos diabéticos permaneçam sem diagnóstico por um período elevado, a exposição ao meio metabólico irá favorecer as complicações crônicas, tornando de fundamental importância a monitorização de indivíduos que pertencem ao grupo de risco. Cerca de 40% da população diabética pode permanecer sem sintomas, levando a um retardo no tratamento que poderia ter tido início em um período de 4 a 7 anos atrás (17).

Dentre as manifestações clínicas iniciais, a primeira relatada na DAOP é a claudicação intermitente(CI), que é o resultado de uma estenose no leito arterial dos membros inferiores devido a placas de ateroma, frequentemente causada pela oclusão da artéria femoral superficial, tornando o fluxo sanguíneo inadequado na demanda de necessidades metabólicas durante o exercício ou atividade que exija aumento do esforço, podendo ser classificada pelo paciente como: câimbra, dor ou aperto muscular nos membros inferiores ou desconforto que geralmente envolve a panturrilha (podendo ocorrer também no quadril, coxa e nádegas se a oclusão estiver envolvendo outros segmentos) (15, 19, 20).

A CI acomete em maior frequência a população idosa, mas grande parte por acreditar que tais sintomas estão interligados ao processo de envelhecimento, acabam não relatando os sintomas em consultas de rotina. Indivíduos com CI possuem tolerância ao esforço físico reduzida, provavelmente pela relação com o estágio da doença que ao se agravar leva a maior incapacidade funcional, desta forma, o primeiro tratamento a ser incluído para estes pacientes é a prática de exercícios físicos (19, 20).

É possível observar o maior acometimento por amputações na população acima de 50 anos, com um percentual de 88,5% dos prontuários analisados, sendo um processo biológico que acarreta em redução das capacidades de sistemas orgânicos e alterações funcionais, o envelhecimento traz ao indivíduo limitações físicas, alteração no funcionamento de diversos sistemas e o surgimento de doenças crônicas, sendo a DAOP uma das principais (25).

A porcentagem de acometimento por amputações no gênero feminino foi de 53,8%, em um estudo realizado por SCHOELLER et al (26) o tempo médio de busca por atendimento no sexo masculino é maior, ao cruzar as informações é possível observar que apesar de tal acometimento ocorrer em 14 pacientes do gênero feminino, podemos concluir que o indicador pode não estar relacionado com a quantidade de mulheres acometidas, e sim relacionado a maior porcentagem de mulheres que buscam atendimento médico diante de alguma alteração. O gênero masculino apresenta maior resistência em buscar ajuda médica, além de apresentar maior exposição aos fatores de risco como: etilismo, tabagismo, estresse e obesidade (27).

Os níveis de escolaridade nos prontuários analisados nos remetem a uma população com baixa escolaridade onde apenas 3,8% (01) concluíram o Ensino superior e a maior porcentagem encontra-se entre os que concluíram ou não o ensino fundamental em 65,4%, fator este que leva ao comprometimento em relação ao acesso à educação em saúde onde o indivíduo pode encontrar-se em uma situação onde não sabe onde buscar ajuda e apresenta certa dificuldade em relação ao entendimento sobre as orientações recebidas para seu autocuidado, este dado também é classificado como ponto chave para inserção no mercado de trabalho garantindo melhor condição de vida (28, 29).

No âmbito familiar, 53,8% dos indivíduos são casados, o que de certa forma pode demonstrar apoio frente à nova situação a ser enfrentada, ocasionando redução dos sinais de estresse e solidão diante das dificuldades (28).

Em relação aos níveis de amputação, os membros inferiores amputados representam 96,2% dos 26 prontuários analisados, uma pesquisa realizada por VIEIRA et al (21) aponta que 80% das amputações a nível transtibial ocorrem em pacientes diabéticos.

O tempo de permanência no setor demonstra o curto espaço de tempo desde a internação até a data da alta hospitalar, onde 42,3% dos pacientes permaneceram na unidade de 1 a 5 dias, neste aspecto é possível perceber a necessidade de um atendimento objetivo visando as principais dificuldades que o indivíduo enfrentará no período pós hospitalar, devido a isto, o processo de reabilitação deve ter início precoce, com o objetivo de proporcionar o retorno às suas atividades de vida diária.

A atuação fisioterapêutica pode integrar o tratamento desde o período de prevenção, atuando através de programas de Educação em saúde que consiste em avaliação precoce, informações sobre os fatores de risco, a importância da realização de exercícios físicos para controle glicêmico e cardiovascular e autocuidado em vista da redução de sensibilidade causada pela neuropatia que torna o paciente mais suscetível a pequenos traumas que podem ser causados devido ao corte incorreto das unhas, uso incorreto de calçados ou a não utilização deles, evitando assim complicações que irão levar a hospitalização e até mesmo mortalidade (30).

Através do presente estudo é possível observar a prevalência de um perfil clínico e epidemiológico de pacientes com faixa etária elevada, de baixa escolaridade que evoluem até a amputação devido a doenças arteriais obstrutivas periféricas tendo como principais fatores causais a Diabetes e a Hipertensão.

O impacto das comorbidades vasculares na qualidade de vida destes indivíduos é fato, uma vez que, após a amputação as atividades de vida diária podem passar a serem executadas com certa dificuldade, que antes não existia com a presença de determinado membro. Demonstra também a importância da atuação fisioterapêutica desde a prevenção até o período pós protetização, pois atuando no âmbito de Educação em saúde em pacientes que apresentam inicialmente apenas fatores de risco é possível realizar a prevenção de possíveis hospitalizações, reduzindo desta forma os custos frente a uma internação para realização do procedimento além de garantir maior qualidade de vida.

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